Печеночная недостаточность: симптомы, диагностика и лечение


Печеночной недостаточностью называется патология, при которой клетки печени (гепатоциты) не выполняют свои функции в полной мере, что приводит к нарастанию интоксикации организма.

Развивается патология на фоне многочисленных факторов, и может быть чревата тяжелыми последствиями вплоть до печеночной комы, отказа печени, поражения ЦНС и головного мозга.

Несмотря на разнообразие провоцирующих факторов, в 15% случаев установить причину такого нарушения не удается. Чаще всего причинами болезни выступают гепатиты вирусной этиологии, алкогольная и медикаментозная интоксикация.

Причины печеночной недостаточности

Печеночная недостаточность может развиваться на фоне заболеваний печени:

  • вирусного гепатита;
  • портального и цилиарного печеночного цирроза;
  • раковых болезней;
  • эхинококкоза печени и пр.

Помимо этого, печеночная недостаточность может стать следствием:

  • обструкции желчных протоков, сопровождающейся желчной гипертензией (такое нарушение приводит к ухудшению циркуляции лимфы и печеночного кровообращения, следствием чего становятся дистрофические процессы в гепатоцитах);
  • сердечнососудистых патологий;
  • эндокринных нарушений;
  • инфекционных или аутоиммунных процессов;
  • интоксикации, вызванной грибами, медикаментами, спиртными напитками, наркотическими веществами и другими токсинами;
  • обширных травм или ожогов;
  • травматического шока;
  • массивных кровотечений или переливания крови;
  • интенсивных аллергических реакций;
  • септического шока.

Вне зависимости от причины печеночной недостаточности, структурные изменения в тканях органа всегда одинаковые. Гепатоциты крайне чувствительны к кислородной недостаточности, поэтому патологические изменения развиваются довольно быстро.

Классификация

По клиническому течению печеночную недостаточность делят на:

  1. Острую. Данная форма заболевания развивается в течение 2 месяцев с момента печеночного поражения. В большинстве случаев болезнь становится следствием молниеносных форм вирусного гепатита, а также алкогольной, медикаментозной и других видов интоксикации.
  2. Хроническую. Такая печеночная недостаточность обычно становится следствием прогрессирующих хронических патологий – фиброза, цирроза, опухолевых процессов и пр.

По механизму развития болезнь бывает:

  1. Эндогенной. Такая печеночная недостаточность сопровождается «выключением» работы свыше 80% паренхимы печени. Данное нарушение отмечается при гепатитах и токсическом поражении органа.
  2. Экзогенной. Данная форма печеночной недостаточности развивается при нарушении кровотока в печени. В результате этого кровь, насыщенная токсическими элементами, попадает сразу из воротной вены в общий круг, не подвергаясь фильтрации в печени. Нередко экзогенная печеночная недостаточность наблюдается после шунтирования при портальной гипертензии, а также при циррозе.
  3. Смешанной. В такой ситуации болезнь развивается под воздействием экзогенных и эндогенных факторов одновременно.

Печеночная недостаточность развивается в 3 стадии:

  • начальной (компенсированной);
  • выраженной (декомпенсированной);
  • термальной дистрофической.

Затем наступает печеночная кома, которая тоже имеет свою стадийность развития:

  • прекома;
  • угрожающая кома;
  • клинически выраженная кома.

Симптомы печеночной недостаточности

Печеночная недостаточность сопровождается развитием нескольких синдромов, от которых зависит симптоматика болезни.

Синдром холестаза

В данном случае происходит застой желчи, вызванный закупоркой желчевыводящих путей. Чаще всего их обтурируют камни или опухолевые новообразования. Такой процесс провоцирует появление такого симптома, как механическая желтуха.

Интенсивность выраженности симптома напрямую зависит от степени обструкции протока. Кожа и слизистые оболочки могут приобретать разные оттенки желтушности – от бледно-желтого до оранжевого, или даже зеленоватого. При длительном течении патологии желтуха может не проявляться.

Синдром цитолиза

При поражении гепатоцитов происходит нарушение их деятельности, или же полная гибель. Вследствие этого в кровь выбрасывается высокая концентрация токсинов, которые должны были подвергнуться обезвреживанию в печени. Такое патологическое нарушение называется синдромом цитолиза, развитием которого объясняется появление основной симптоматики:

  • лихорадки;
  • общей слабости;
  • потери или ухудшения аппетита;
  • тошноты, которая иногда может сопровождаться рвотой.

В некоторых случаях фиксируется увеличение печени в размерах, осветление или полное обесцвечивание кала. Параллельно с этим страдает сердечнососудистая система, что проявляется тахикардией или гипертонией.

Длительное течение заболевания симптоматика нарастает медленно, и со временем маскируются под признаки основного заболевания. Постепенно происходит нарушение метаболизма, развиваются эндокринные расстройства (нестабильность менструального цикла, гинекомастия у мужчин, нарушение половой активности).

При отсутствии лечения поражается нервная система. Пациент становится вялым, апатичным, его мучает сонливость. Но возможно возникновение и противоположных реакций: повышенной возбудимости, раздражительности, дрожи в конечностях, судорог.

Печеночная дисфункция влечет за собой нарушение почечной деятельности. Вследствие этого вредные вещества, которые в норме выделяются вместе с мочой, начинают скапливаться в организме. Это влечет за собой усиление выраженности симптоматики. Под влиянием нарушения секреции протеинов развивается анемия.

Синдром портальной гипертензии

Синдром портальной гипертензии развивается на фоне длительно прогрессирующей печеночной недостаточности, и практически не поддается коррекции. В венах больного органа нарастает давление, результатом которого становится асцит (скопление жидкости в брюшной полости) и отечность.

Параллельно с этим фиксируется переполнение поверхностных венозных сплетений на животе. Такое отклонение получило название «головы медузы». Варикозное расширение пищеводных вен способно привести к открытию кровотечения.

При ПН отмечается образование «сосудистой сетки» на плечах и груди больного, а на ладонях появляется эритема.

Острая печеночная недостаточность

Острая печеночная недостаточность развивается в несколько стадий:

  1. Латентная. В это время никаких расстройств в самочувствии пациент не отмечает. Визуальных изменений тоже не наблюдается, однако во время обследования врач может зафиксировать первые тревожные отклонения.
  2. Первая стадия – прекома. В это время симптомы печеночной недостаточности начинают нарастать. Более ярко проявляются признаки холестаза, портальной гипертензии, интоксикации. Затем возникает симптоматика нервных поражений в виде торможения ЦНС.
  3. Вторая стадия сопровождается еще более выраженным усугублением клинической картины печеночной энцефалопатии. Однако в это время заторможенность нервной системы сменяется повышенной ее возбудимостью, возникают отдельные патологические рефлексы. Более яркими становятся симптомы нарушения коагуляции, интоксикации. Печень при этом уменьшается в размерах, и ее не удается прощупать даже при тщательной пальпации (так называемый симптом «пустого подреберья»). На данном этапе возникает характерный «печеночный» запах изо рта.
  4. Кома. Это угрожающее состояние, сопровождающееся потерей сознания. Пациент проявляется рефлекторную активность только на воздействие сильных раздражителей. В этот период проявляются симптомы полиорганной недостаточности, выражающейся в недостаточности почечного, легочного, печеночного и сердечного типов одновременно в сочетании с отеком головного мозга.
  5. Глубокая кома. В данном случае бессознательное состояние не купируется даже самыми сильными раздражителями. Полиорганная недостаточность и отек мозга являются главным препятствием к восстановлению сознания, но, в отличие от обычной комы, при глубоком коматозном состоянии эти процессы являются необратимыми. В результате этого наступает летальный исход.

При острой печеночной недостаточности каждая фаза может длиться несколько часов или дней, реже – несколько недель.

Хроническая печеночная недостаточность

Хроническая печеночная недостаточность тоже имеет свою стадийность развития:

  1. На начальной, первой, стадии развития функциональные свойства печени еще сохраняются. На этом этапе проявляются расстройства пищеварения, возникают симптомы легкой интоксикации, выражающиеся в сонливости и общей слабости.
  2. Во второй фазе диспептические нарушения нарастают, усугубляется интоксикация, появляется нарушение памяти и координации движений. Отмечается возникновение печеночного запаха изо рта. Возможна кратковременная потеря памяти. В течение второго этапа печень частично, но еще справляется со своими основными функциями.
  3. На третьей стадии функционирование органа значительно ухудшается. Происходит нарастание симптоматики, проявляются симптомы холестаза и портальная гипертензия, нарушается коагуляция. Параллельно с этим сильно тормозится работа нервной системы, что выражается в сильной слабости и речевых расстройствах.
  4. Четвертая стадия – фаза печеночной комы. Орган постепенно прекращает свое функционирование. Происходит потеря сознания сначала с частичным, затем – с полным исчезновением рефлексов. Отмечается развитие отека мозга и полиорганной недостаточности. В большинстве случаев этот процесс является необратимым, и заканчивается смертью пациента.

Диагностика

На латентной стадии крайне сложно поставить правильный диагноз. Но по мере прогрессирования печеночной недостаточности даже обычного физикального осмотра, теста на рефлексы, определения уровня АЛТ и АСТ в крови будет достаточно для подтверждения наличия данной патологии.

Чтобы выстроить схему терапии и определить дальнейшие прогнозы, необходимо провести:

  1. Протеинограмму. При ПН снижаются показатели общего белка и альбумина.
  2. Биохимическое исследование крови показывает снижение уровня мочевой кислоты и повышение креатинфосфокиназы. При параллельном развитии почечной недостаточности наблюдается повышение уровня креатинина и калия в крови.
  3. Коагулограмму, в которой фиксируется снижение показателей всех факторов свертываемости. Показатель фибриногена Б при подтверждении диагноза колеблется в диапазоне от 1 до 4 плюсов.
  4. ЭЭГ. На электроэнцефалограмме отмечается повышение амплитуды и уменьшение частоты волн. Затем фиксируется появление трехфазных волн. В состоянии глубокой комы мозговая активность отсутствует полностью.

Обязательно выясняются причины ПН, для чего делают:

  • анализы крови на маркеры гепатитов;
  • исследование на герпетическую инфекцию;
  • изучение толстой капли крови на наличие малярийных плазмодиев;
  • бактериологическое исследование крови для исключения сепсиса.

Немаловажное значение имеет и сбор анамнеза, в том числе и семейного.

Как лечить?

Лечение при печеночной недостаточности длительное и сложное. Помимо назначения медикаментов, больному назначается специальная диета, которая разрабатывается индивидуально. Ее необходимо придерживаться до полного выздоровления, плюс ко всему, следует в корне изменить образ жизни.

При острой форме печеночной недостаточности пациент госпитализируется в стационар, где ему проводится интенсивная терапия. Для полного восстановления ОЦК внутривенным способом вводится физиологический или другие солевые растворы. Параллельно с этим медперсоналом осуществляется тщательный контроль объема выделяемой мочи.

При развитии геморрагического синдрома применяются кровоостанавливающие средства, помогающие купировать кровотечение. Если они оказываются неэффективными, больному проводится переливание крови.

При интоксикации назначаются лекарства, улучшающие кишечную перистальтику. Для детоксикации организма используется Реосорбилакт или Неогемодез.

Важно улучшить кровообращение в печени и устранить отечность. Для этого применяются осмотические медикаменты (например, Сорбитол). С целью расширения протоков назначают Эуфиллин или Тиотриазолин. Гипоксию купируют при помощи Кокарбоксилазы или Цитохрома.

Параллельно с этим проводится введение глюкозы и альбумина с целью поддержания энергетического баланса организма. Для ускорения регенерационных процессов в клетках печени прибегают к назначению:

  • гепатопротекторов (Эссенциале, Эссливер Форте, Лив-52, Гепабене и пр.);
  • препаратов, способствующих образованию мочевины из аммиака (Аргинина, Гепа-Мерц и пр.);
  • аминокислот;
  • витаминов группы В (включая витамин РР).

Важно и поддержание деятельности головного мозга. Для этого назначаются медикаменты, стимулирующие мозговое кровообращение – Актовегин или Церебролизин. Прописываются диуретические препараты (Лазикс, Маннит) для уменьшения отеков, и седативные средства.

При хронической форме болезни, прежде всего, выясняются и, по возможности, устраняются причины печеночной энцефалопатии. Не менее важна коррекция образа жизни и питания для нормализации метаболизма. Что касается фармакотерапии, то в данной ситуации врачи назначают:

  • антибактериальные препараты широкого спектра действия, не провоцирующие токсическое поражение печени (Неоцин);
  • аминокислоты, связывающие и выводящие аммиак из организма (глутаминовую кислоту);
  • лекарства на основе лактулозы, ингибирующие активность патогенной микрофлоры и нейтрализующие токсическое действие аммиака (Дюфалак, Порталак);
  • витаминно-минеральные комплексы, содержащие калий, аскорбиновую кислоту, витамины В: такие средства повышают прочность и тонус кровеносных сосудов, ускоряют регенерацию гепатоцитов, оказывают антиоксидантное действие);
  • гепатопротекторы (Эссливер, Гепабене, Гептрал, Эссенциале Форте), изготовленные на основе аминокислот и фосфолипидов, и способствующие скорейшему восстановлению поврежденных участков печени и защите здоровых гепатоцитов.

При необходимости детоксикация организма проводится посредством инфузионного вливания раствора Рингера, глюкозы, натрия хлорида. При застое желчи назначаются желчегонные медикаменты – Холосас или Аллохол.

Многие пациенты жалуются на боли в правом подреберье. В таком случае используют спазмолитические лекарства – но-шпу, Баралгин и пр.

На стадии, предшествующей развитию печеночной комы, проводятся сеансы гемодиализа или плазмофереза, которые необходимы для фильтрации крови от токсинов.

Диета и режим

Диета и изменение образа жизни – это те составляющие лечения, которые играют практически ключевую роль. Главные общие рекомендации относительно режима питания включают в себя:

  • отказ от спиртного;
  • исключение приема гепатотоксических медпрепаратов (парацетамола и пр.) без назначения врача;
  • соблюдение питьевого режима;
  • отказ от чрезмерной физической активности;
  • обеспечение полноценного сна;
  • нормализация психоэмоционального состояния;
  • избегание запоров (для этого может понадобиться проведение очистительных клизм дважды в сутки);
  • проводить больше времени на свежем воздухе, но при этом избегать нахождения под прямыми солнечными лучами.

Диетотерапия при печеночной недостаточности подразумевает:

  • употребление минимального количества белковой пищи;
  • приготовление привлекательной на вид и вкус пищи, поскольку у многих пациентов при данном заболевании наблюдается нарушение аппетита;
  • питание частое и дробное;
  • количество потребляемых в сутки калорий – не более 1500;
  • употребление продуктов, обогащенных легко усвояемыми углеводами (фрукты, овощи, ягоды, мед и даже сахар);
  • прием витаминной пищи, содержащей высокие концентрации микроэлементов;
  • потребление достаточного количества растительной клетчатки;
  • ограничение жиров при холестазе.

После стабилизации состояния больного допускается возвращение к прежнему рациону. Белковая пища вводится постепенно, начиная с протеинов растительного происхождения (его можно получить из разных видов круп). Затем вводится молочная продукция, после чего – мясо.

При нарушении глотательной функции или развитии комы больному обеспечивается парентеральное питание. С этой целью применяются растворы на основе аминокислот, углеводов, липопротеидов, поливитаминных комплексов. Вводятся они исключительно внутривенно.

Диета является неотъемлемой частью схемы лечения печеночной недостаточности, и значительно повышает шансы пациента на выздоровление. Но терапия должна быть комплексной, поэтому больной должен неукоснительно следовать всем рекомендациям своего врача.

Что такое печеночная недостаточность

Различают острую и хроническую печеночную недостаточность и 3 стадии ее: I стадию — начальную (компенсированную), II стадию — выраженную (декомпенсированную) и III стадию терминальную (дистрофическую). Терминальная стадия печеночной недостаточности заканчивается печеночной комой.

Ежегодно в мире от фульминантной (молниеносной) печеночной недостаточности погибают 2 тыс. человек. Смертность от этого симптомокомплекса составляет 50-80%.

Причины возникновения печеночной недостаточности

Острая печеночная недостаточность может возникнуть при:

  • тяжелых формах вирусного гепатита,
  • отравлениях промышленными (соединения мышьяка, фосфора и др.),
  • растительными (несъедобные грибы)
  • другими гепатотропными ядами,
  • некоторыми лекарствами (экстракт мужского папоротника, тетрациклин и др.),
  • переливании иногруппной крови и в ряде других случаев.

Хроническая печеночная недостаточность возникает при прогрессировании многих хронических заболеваний печени (цирроз, злокачественные опухоли и т. д.).

Фульминантная печеночная недостаточность может быть исходом вирусных гепатитов, аутоиммунных гепатитов, наследственных заболеваний (например, болезни Вильсона-Коновалова); являться результатом приема лекарственных препаратов (например, парацетамола), воздействия токсических веществ (например, токсинов бледной поганки). В 30% случаев причина фульминантной печеночной недостаточности не определена.

Проявления печеночной недостаточности.

Симптомы, течение зависят от характера поражения печени, остроты течения процесса.

Острая печеночная недостаточность развивается быстро, на протяжении нескольких часов или дней, и при своевременной терапии может быть обратимой.

Хроническая печеночная недостаточность развивается постепенно, на протяжении нескольких недель или месяцев, но присоединение провоцирующих факторов (прием алкоголя, пищеводно-желудочное кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, интеркуррентная инфекция, физическое переутомление, прием больших доз мочегонных или одномоментное удаление большого количества асцитической жидкости и т. д.) может быстро спровоцировать развитие печеночной комы.

Проявляется печеночная недостаточность снижением и извращением аппетита, отвращением к табаку у курильщиков, непереносимостью пищи и алкоголя, тошнотой, а также слабостью, снижением трудоспособности, эмоциональными расстройствами и др.

При длительном хроническом течении отмечаются землисто-серый оттенок кожи или ее желтушность, признаки нарушения обмена витаминов (плохое зрение в темноте и др.), эндокринные расстройства (у женщин нарушение менструального цикла, у мужчин снижение полового влечения, импотенция, атрофия яичек, гинекомастия — доброкачественное увеличение молочной железы и женский тип оволосения), поражения кожи (сосудистые «звездочки», эритема ладоней — сильное покраснение), кровоизлияния или кровотечения (например, желудочно-кишечные), отеки, асцит — скопление свободной жидкости в брюшной полости и др. Обычно наблюдаются и симптомы основного заболевания, вызвавшего печеночную недостаточность. Выявляются многообразные изменения биохимических показателей в сыворотке крови (отмечается повышение содержания билирубина, гамма-глобулина, активности аминотрансфераз, снижение содержания альбумина, факторов свертывания крови, эфиров холестерина, активности холинэстераз и др.).

В 1 стадию симптомы могут отсутствовать. Для II стадии характерны клинические проявления: немотивированная слабость, снижение трудоспособности, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос желтого цвета), появление и прогрессирование желтухи, геморрагического диатеза (кровотечения), асцита, иногда отеков. В III стадии наблюдаются глубокие нарушения обмена веществ в организме, дистрофические явления не только в печени, но и в других органах (нервной системе, почках и т. д. ); при хронических заболеваниях печени выражена кахексия (истощение). Появляются признаки приближающейся печеночной комы.

Кома печеночная (гепатаргия). В развитии печеночной комы выделяют стадии прекомы, угрожающей комы и собственно кому.

В прекоматозный период обычно отмечается прогрессирующая анорексия (отсутствие аппетита), тошнота, уменьшение размеров печени, нарастание желтухи, резкие изменения в биохимических анализах крови.

В дальнейшем нарастают нервно-психические нарушения, замедление мышления, депрессия, иногда и некоторая эйфория. Характерна неустойчивость настроения, раздражительность; нарушается память, расстраивается сон. Характерен мелкий тремор (подергивание) конечностей. Под влиянием активной терапии больные могут выйти из этого состояния, но чаще при тяжелых необратимых изменениях печени наступает кома.

В период комы возможно возбуждение, которое затем сменяется угнетением (ступор) и прогрессирующим нарушением сознания вплоть до полной потери его. Лицо больного осунувшееся, конечности холодные, изо рта, а также от кожи исходит характерный сладковатый печеночный запах, усиливаются геморрагические явления (кожные кровоизлияния, кровотечения из носа, десен, варикозно-расширенных вен пищевода и т. д.).

Профилактика печеночной недостаточности

Профилактика острой печеночной недостаточности сводится к профилактике инфекционных и токсических поражений печени.

Профилактика хронической печеночной недостаточности — это своевременное лечение заболеваний печени, которые могут послужить ее причиной.

Большое значение имеет борьба с алкоголизмом.

Прогноз

Прогноз при своевременном лечении острой печеночной недостаточности благоприятный.

При хронической печеночной недостаточности, неблагоприятный, однако в отдельных случаях печеночная кома может регрессировать (уменьшиться) и на протяжении ряда месяцев вновь рецидивировать (возвратиться).

Прогноз печеночной комы зависит от ее глубины — в ранних стадиях при энергичном лечении возможно выздоровление, на стадии собственно комы в большинстве случаев процесс необратим.

Что можете сделать Вы?

При обнаружении симптомов острого заболевания печени необходимо немедленно обратиться к врачу и ни в коем случае не пытаться лечиться самостоятельно.

Что может сделать врач?

Диагноз устанавливают на основе клинической картины и биохимических показателей. Лечение проводят только в стационаре.

Лечение печеночной недостаточности необходимо начинать как можно раньше, на начальных стадиях патологического процесса. Лечение проводится по нескольким направлениям. При остро возникшей печеночной недостаточности и печеночной коме очень важно интенсивными лечебными мероприятиями поддержать жизнь больного в течение критического периода (нескольких дней) до наступления регенерации печени (клетки печени способны восстановиться в течение 10 дней, если устранена причина заболевания).

Проводят лечение основного заболевания, при токсических гепатозах мероприятия, направленные на удаление токсического фактора.

При хронической печеночной недостаточности проводят лечение основного заболевания и симптоматическую терапию. Пациенты с фульминантной печеночной недостаточностью нуждаются в трансплантации печени.