Неврит зрительного нерва: симптомы, лечение, причины, клинические рекомендации


Неврит глазного нерва – заболевание, характеризующееся острым снижением зрения вследствие разрушения оболочки зрительного нерва. Состояние в подавляющем большинстве случаев обратимое, хорошо поддаётся лечению. Страдают чаще женщины среднего возраста. У детей и стариков встречается крайне редко.

Данное состояние требует особенно пристального внимания из-за того, что у лиц, перенесших неврит глазного нерва, в отдалённой перспективе высока вероятность развития рассеянного склероза.

Чаще поражается отдельный участок нерва, тотальное поражение встречается исключительно редко. Соответственно причинному участку строится классификация невритов.

Классификация невритов зрительного нерва

Неврит глазного нерва может развиваться при поражении его внутричерепной части или участка между выходом его из глазного яблока и входом в полость черепа.

При поражении внутричерепной части развивается интракраниальный неврит зрительного нерва.

Патологию участка зрительного нерва вне полости черепа (ретробульбарный неврит) принято разделять на несколько групп:

  • Ретробульбарный орбитальный – патологический процесс в участке зрительного нерва, находящегося внутри глазницы.
  • Ретробульбарный аксиальный – поражение части нерва, находящейся сразу за глазным яблоком.
  • Поперечный ретробульбарный – поражение всех волокон, составляющих зрительный нерв
  • Интерстициальный – вовлечение кроме волокон зрительного нерва окружающих их глиальных клеток и соединительной ткани.

Причины неврита глазного нерва

Очень разнообразны. Чаще всего это инфекционные агенты различного происхождения, встречаются и невриты с невыясненной причиной. Причины неврита глазного нерва можно разделить на следующие группы:

  • Вирусные. Вызвать неврит могут любые вирусы, тропные к нервной ткани. Самые известные из них: различные герпес-вирусы, в том числе вирус ветряной оспы, простого герпеса, мононуклеоза; вирус энцефалита, эпидемического паротита.
  • Разнообразные патогенные грибки.
  • Бактериальные инфекции. В большинстве случаев в неврит глазного нерва переходят бактериальные воспаления близлежащих тканей – воспаления пазух носа (гаймориты, фронтиты), пульпиты, заболевания уха, мозговых оболочек (менингиты).
  • Воспаления глаза (увеит и пр.)
  • Специфические воспаления. Существует ряд заболеваний, сопровождающихся воспалительным процессом особого вида – гранулематозным. Оно не сходно ни с бактериальным, ни с вирусным воспалением. Возможно как генерализованное поражение такими инфекциями (например, саркоидоз, милиарный туберкулёз), так и локальные очаги инфекции (сифилис, криптококкоз).
  • Неврит глазного нерва как проявление рассеянного склероза. Как было сказано выше, у большинства людей, перенесших неврит зрительного нерва, в отдалённой перспективе развивается рассеянный склероз. Также нарушение зрения может быть первым симптомом этого заболевания.
  • Неврит глазного нерва невыясненной этиологии, или идиопатический. Зарегистрированы случаи, когда причину неврита выяснить так и не удаётся даже после успешного его излечения.

Симптомы

Клинические проявления неврита глазного нерва развиваются внезапно, в течение нескольких часов, максимум суток. Поражается чаще один глаз, однако нередко встречается и двустороннее заболевание. Заболевание характеризуется следующими признаками:

  • Чувство «сетки» перед глазами в первые часы от начала заболевания.
  • Быстрое и значительное ухудшение зрения одного глаза или обеих в зависимости от типа поражения.
  • Нарушение восприятия цветов пораженным глазом.
  • Светобоязнь.
  • Боль в глазу, усиливающаяся при движении глазного яблока и при надавливании на него.
  • Уменьшение размеров полей зрения. Видимое пространство может уменьшаться по краям полей зрения, также возможно выпадение центральных участков и прилегающих к ним.
  • Постепенно нарушается и восприятие интенсивности белого света.
  • Затруднение адаптации зрения к сумеречному освещению, значительное ухудшение темнового зрения.
  • Неврит глазного нерва сопровождается и общими симптомами – слабостью, повышением температуры тела, головной болью.
  • Характерно усиление симптоматики при лихорадке.

Диагностика

Для уточнения и подтверждения диагноза обязательно проводят офтальмоскопию, исследуют цветовосприятие, анализируют поля зрения. При атипичном течении неврита зрительного нерва, отсутствии эффекта от проводимой терапии дополнительно назначаются КТ или МРТ исследования головы.

Офтальмологический осмотр выявляет расширение зрачка больного глаза, отсутствие реакции на свет. Содружественная реакция (сужения зрачков обеих глаз при освещении одного) сохраняется. Сужены поля зрения. При офтальмоскопии возможно выявление характерных изменений глазного дна: отёк, покраснение и расширение диска зрительного нерва, расширение сосудов. Наиболее ярко выражены изменения при интракраниальном неврите, при ретробульбарном они минимальны.

Диагноз чаще выставляют по совокупности данных и при наличии характерных жалоб. Особенно важно сочетание ухудшения зрения с болевыми ощущениями при движении глаза и надавливании на него.

Лечение неврита зрительного нерва

Должно быть очень активным и начинаться немедленно после постановки диагноза. Проводится обязательно в условиях стационара. До получения результатов углублённого обследования проводится противовоспалительная и антибактериальная терапия, в дальнейшем список препаратов может дополняться.

Основные группы лекарств, использующиеся в терапии неврита глазного нерва, следующие:

  • Антибиотики широкого спектра для подавления бактериальной инфекции.
  • Кортикостероиды – крайне важная группа препаратов, противовоспалительные гормоны, замедляющие демиелинизацию.
  • Мочегонные назначаются с целью уменьшить отёк зрительного нерва.
  • Препараты, улучшающие микроциркуляцию в зоне воспаления для скорейшего восстановления нерва. Это могут быть специальные инфузионные растворы или лекарственные вещества – антигипоксанты, антиоксиданты, ноотропы.
  • Противоаллергические препараты также могут уменьшить проявления неврита.

Основой терапии независимо от причины заболевания остаются кортикостероиды. Только они эффективно останавливают разрушение оболочки нервов и способствуют её восстановлению. Начинается лечение с внутривенного капельного введения гормонов, в дальнейшем переходят на инъекционное введение и приём внутрь в виде таблеток. В тяжелых случаях возможно непосредственно ретробульбарное введение глюкокортикоидов.

Существует две основных схемы назначения гормонов. Это назначение средней дозы для длительного приёма или пульс-терапия с периодическим введением больших доз глюкокортикоидов в начале заболевания. В обоих случая прекращение лечения должно быть постепенным, с уменьшением дозы в течение минимум недели, лучше двух недель. Режим приёма препаратов подбирается индивидуально лечащим врачом с учётом клинической картины, сопутствующей патологии и вероятности осложнений.

Прогноз неврита глазного нерва

В подавляющем большинстве случаев прогноз благоприятный. При своевременном начале лечения зрение восстанавливается полностью или почти полностью в течение 2-3 месяцев от начала заболевания.

Однако нельзя забывать о высокой вероятности развития рассеянного склероза в отдалённой перспективе, особенно у женщин, и тщательно контролировать состояние здоровья. Желательно регулярно посещать невролога, а при появлении малейших подозрительных на рассеянный склероз признаков (нарушение равновесия, мышечная слабость, запоры, парестезии) обращаться к нему дополнительно.

Неврит лицевого (зрительного) нерва

Неврит зрительного нерва – воспалительный процесс, который вызывает значительное снижение остроты зрения. Это крайне опасное состояние, поскольку затрагивается основной путь передачи зрительной информации. Оптический неврит требует срочного и обширного лечения, иначе возможна полная слепота.

Структура зрительного нерва

Зрительный нерв состоит из нервных клеток сетчатки, каждая из которых имеет более 1 млн аксонов. По аксонам проводится зрительная информация от сетчатки к церебральным зрительным центрам. Все нервные волокна сетчатки собираются в диск зрительного нерва.

Часть нерва, расположенная внутри глазницы, называется интрабульбарной. Выходя за пределы орбиты, зрительный нерв проникает в полость черепа (ретробульбарная часть). Конец нерва находится в зрительных центрах среднего и промежуточного мозга.

На всем своем протяжении зрительный нерв защищен оболочками, которые связаны со структурами орбиты, мозга и церебральными оболочками. Поэтому воспаление из этих структур легко проникает в зрительный нерв. Так и развивается оптический неврит.

Классификация оптических невритов

Первые признаки могут появиться неожиданно и резко. Обычно процесс начинается со снижения остроты зрения или боли в области глазницы. В зависимости от того, какая часть зрительного пути поражена, различают неврит ретробульбарный и интрабульбарный.

Виды:

  • интрабульбарный (истинный) неврит, когда воспалительный процесс затрагивает зрительный нерв и диск зрительного нерва внутри орбиты;
  • ретробульбарный неврит, когда воспаление сосредоточено за глазным яблоком и поражает аксиальный пучок нервных волокон.

Причины

Точные причины развития неврита остаются неизвестными. Исследования показывают, что в определенных условиях иммунитет начинает ошибочно атаковать миелин — вещество, которое покрывает зрительный нерв. Это приводит к его повреждению и распространению воспаления. Миелин служит для проведения электрических импульсов (зрительной информации) от глаз к мозгу. Неврит опасен нарушением этого процесса и, соответственно, самого зрения.

Какие заболевания связаны с оптическим невритом:

  1. Рассеянный склероз. При рассеянном склерозе аутоиммунная система начинает атаковать оболочку головного и спинного мозга. Есть мнение, что после одного случая оптического неврита риск развития склероза повышается на 50%. Выявить поражение мозга после неврита позволяет МРТ-сканирование.
  2. Оптиконевромиелит. Это воспаление, одновременно затрагивающее зрительный нерв и спинной мозг. Состояние схожее с рассеянным склерозом, но в этом случае повреждение нервов в мозге происходит реже.
  3. Воспалительные процессы в головном мозге и его оболочках (менингит, энцефалит, арахноидит).
  4. Болезни общего типа (сахарный диабет, подагра, заболевания крови, саркоидоз, волчанка).

Нередко развитие заболевания связывают с острыми или хроническими инфекциями общего типа (сифилис, болезнь Лайма, корь, герпес, эпидемический паротит, туберкулез, бруцеллез, гонорея, малярия, рожа, оспа, сыпной тиф, дифтерия, ангина, грипп). Сыграть свою роль могут даже такие инфекции носоглотки, как тонзиллит, отит, синусит, гайморит, фарингит.

Офтальмологические причины:

  • воспаление орбиты (флегмона, периостит);
  • воспаление глазного яблока (иридоциклит, кератит, ретинит, панофтальмит).

Нередко причиной возникновения или рецидива неврита становится интоксикация при алкоголизме. В группе риска также женщины с патологической беременностью и люди с черепно-мозговыми травмами. Иногда воспаление зрительного нерва связано с приемом лекарственных препаратов (в особенности хинина и некоторых антибиотиков).

Что происходит при неврите зрительного нерва

Неврит зрительного нерва начинается с инфильтрации и пролиферации. Воспалительный процесс переходит из мягкой оболочки мозга в нервные волокна. Воспаление может развиваться в стволе или оболочках зрительного нерва.

Воспаление ткани происходит с вовлечением лейкоцитов, лимфоцитов и плазмоцитов. Инфильтрация и отек будут сдавливать волокна, нарушая их функции и вызывая ухудшение зрения. В дальнейшем развивается неоваскуляризация, формируется соединительная ткань. Происходит вторичное поражение нервных волокон.

После острой фазы отдельные волокна могут восстановиться, но тяжелое воспаление приводит к тотальному распаду волокон и разрастанию глиальной ткани. Стойкий неврит приводит к атрофии зрительного нерва с необратимым ухудшением зрительной функции.

Если причиной неврита выступает рассеянный склероз, в основе нарушения лежит демиелинизация волокон, то есть разрушение миелиновой оболочки. Несмотря на то, что процесс демиелинизации не является воспалением, такое поражение идентично невриту по клинической симптоматике. Поэтому разрушение зрительного нерва при рассеянном склерозе приравнивают к ретробульбарному невриту.

Клиническая картина

Симптомы неврита обычно проявляются только на одном глазу. Воспаление характеризуется нарушением зрительных функций и сужением поля зрения. Степень ухудшения зрения при неврите зависит от изменений в папилломакулярном пучке. Обычно сужение поля зрения концентрическое, возникают центральные и парацентральные скотомы (слепые пятна). Возможно полное отсутствие цветоощущения. Диск зрительного нерва выпячивается только при сочетании неврита с отеком.

Симптоматика интрабульбарного неврита

Интрабульбарный неврит длится 3-6 недель. Если вовремя начать лечение, возможно полное восстановление зрения. В тяжелых и запущенных случаях есть риск полной потери зрения со стороны пораженного глаза.

Поражение зрительного нерва на том участке, который расположен внутри глазного яблока, всегда начинается остро. Первые симптомы проявляются за 1-2 дня, состояние пациента очень быстро ухудшается. Выраженность симптоматики будет зависеть от степени повреждения зрительного нерва.

Характерные симптомы интрабульбарного неврита:

  1. Скотомы (слепые пятна в поле зрения). Это симптом наблюдается у большинства пациентов с невритом. При воспалении зрительного нерва преобладают центральные скотомы.
  2. Ухудшение зрение (преимущественно по типу близорукости). Нарушение зрительных функций диагностируют у каждого второго человека с воспалением. Изначально острота зрения снижается на 0,5-2 диоптрия, но по мере поражения зрительного нерва может наступить полная слепота. В зависимости от качества лечения и агрессивности воспаления слепота может быть обратимой и неизлечимой.
  3. Ухудшение сумеречного зрения. Глаза здорового человека быстро адаптируются в условиях плохого освещения (40-60 секунд), но при воспалении зрительная система начинает различать предметы в темноте только через 3 минуты и более. Обычно ухудшение сумеречного зрения происходит на стороне пораженного глаза.
  4. Смена цветовосприятия. При неврите зрительного нерва пациенты теряют способность различать некоторые цвета. Из-за раздражения нерва в поле зрения могут появляться цветные пятна.

Симптомы ретробульбарного неврита

Воспаление нерва за пределами орбиты диагностируют реже. Поскольку в этой зоне нерв не окружен клетчаткой и лежит свободно, инфекция может поразить наружную поверхность или внутреннюю – периферический и аксиальный неврит, соответственно.

Симптомы:

  1. Аксиальный: снижение остроты зрения на 3-6 диоптрий, односторонняя слепота, центральные скотомы.
  2. Периферический: острота зрения остается нормальной, уменьшение поля зрения с периферии, тупые боли в глазнице (усиливаются при движении глазного яблока, купируются нестероидными противовоспалительными и глюкокортикостероидами).

Поперечный неврит, когда инфекция поражает всю толщу нерва, сочетает признаки двух видов ретробульбарного воспаления. Для ретробульбарного неврита характерно появление центральной абсолютной скотомы. Сначала пятно большое, но при улучшении зрения оно уменьшается и может исчезнуть. Иногда центральная скотома может превратиться в парацентральную кольцевидную.

В первое время при ретробульбарном неврите глазное дно остается в нормальном состоянии, но возможна легкая гиперемия и размытость границ ДЗН. Обычно воспаление затрагивает один глаз, диск увеличивается, границы не определяются, вены расширяются и извиваются. Иногда клиническая картина ретробульбарного неврита напоминает застойный диск.

Бывает острый и хронический ретробульбарный неврит. При остром неврите понижение остроты зрения происходит за 2-3 дня, а при хроническом – постепенно. Острое воспаление сопровождается болями за глазным яблоком. Зрение начинает восстанавливаться через несколько дней, хотя в редких случаях это может не произойти.

Токсический неврит

Обычно причиной токсического неврита становится отравление метиловым спиртом. Помимо симптомов отравления, через 1-2 дня резко падает зрение в обоих глазах (вплоть до полной слепоты). У пациента расширяются зрачки, ослабевает или отсутствует реакция на свет. Возможна легкая гиперемия ДЗН, в редких случаях возникают симптомы ишемического неврита (бледный диск, стушеванные границы, суженные артерии).

Серьезные нарушения в папилломакулярном пучке развиваются при хроническом алкоголизме и курении крепкого табака с высоким содержанием никотина. Алкогольно-табачную интоксикацию диагностируют преимущественно у мужчин от 30 лет.

Болезнь протекает по типу хронического ретробульбарного воспаления. Изменения на глазном дне не наблюдаются, лишь изредка имеется легкая гиперемия ДЗН. Появляется центральная скотома, но периферические границы полей зрения остаются нормальными. При отказе от вредных привычек зрение улучшается, а слепые пятна уменьшаются.

Неврит при туберкулезе

В этом случае возможно развитие обычного неврита или солитарного туберкула ДЗН. Туберкул – опухолевидное образование на поверхности диска, которое распространяется на сетчатку.

Неврит при диабете

Неврит на фоне сахарного диабета обычно диагностируют у мужчин. Хроническое воспаление часто имеет двухсторонний характер, зрение ухудшается медленно. Возникают центральные скотомы, хотя периферические границы полей зрения остаются нормальными. Изначально ДЗН нормальный, но с развитием воспаления отмечается височное побледнение.

Неврит при нейросифилисе

На фоне рецидива нейросифилиса обычно диагностируют отечную форму неврита. Возможно два варианта развития воспаления: слабо выраженное (гиперемия и нечеткие границы) и выраженный папиллит (резкое ухудшение зрения). Редко развивается папуллезный неврит, когда диск скрыт за массивным серо-белым экссудатом, проминирующим в стекловидное тело.

Диагностика оптического неврита

Распознать типичный случай неврита зрительного нерва легко. Гораздо сложнее диагностировать слабо выраженный неврит или воспаление с отеком, которые схожи с псевдоневритом и застойным диском. Основное отличие – сохранение зрительных функций.

Если имеются симптомы повышения внутричерепного давления, проводят спинномозговую пункцию для подтверждения застойного диска. Сложнее всего отличить неврит от отека или осложнений застойного диска, поскольку в обоих случаях имеются зрительные нарушения.

Подтвердить диагноз «неврит» позволяет наличие мелких кровоизлияний или очагов экссудата в тканях диска или сетчатке. Самым информативным методом диагностики неврита зрительного нерва является флуоресцентная ангиография глазного дна.

Признаки неврита по выраженности процесса:

  • слабо выраженный: умеренная гиперемия диска зрительного нерва, нечеткие границы ДЗН, расширение артерий и вен;
  • выраженный: резкая гиперемия диска, границы диска сливаются с сетчаткой, в перипапиллярной зоне возникают белые пятна и множество кровоизлияний;
  • переход к атрофии: побледнение диска, сужение артерий, рассасывание экссудата и кровоизлияний.

Лечение неврита зрительного нерва

При подозрении на неврит пациента необходимо срочно госпитализировать. До выяснения причин назначают препараты для подавления инфекции и воспаления, а также меры по дегидратации, десенсибилизации, иммунокоррекции и улучшению метаболизма.

Схема лечения:

  1. На 5-7 дней антибиотики (инъекции или капельницы). Нельзя использовать препараты с ототоксическим действием (Стрептомицин, Гентамицин, Канамицин, Неомицин).
  2. Показано введение кортикостероидов ретробульбарно (раствор дексаметазона 0,4% по 1 мл 10-15 дней). Внутрь Преднизолон по 0,005 г 4-6 раз в сутки на протяжении 5 дней со снижением дозировки.
  3. Диакарб внутрь по 0,25 г трижды в день (после трех дней приема два дня перерыва), с одновременным приемом Панангина по 2 драже трижды в день.
  4. Дозировку Глицерина рассчитывать из соотношения 1-1,5 г/кг массы тела.
  5. Внутримышечно вводят 10 мл раствора магния сульфата 25%.
  6. Внутривенно глюкозу 40%, раствор гексаметилентетрамина 40%.
  7. Интраназально тампоны с раствором адреналина 0,1% каждый день на 20 минут с постоянным контролем уровня артериального давления.
  8. Витамины группы В внутрь.
  9. Пирацетам до 12 г в сутки.
  10. Солкосерил внутримышечно.
  11. Дибазол по 10 мг дважды в сутки на 2-3 месяца.

После определения диагноза проводят лечение основного заболевания, нормализуют состояние пациента при хронических нарушениях. В случае токсического ретробульбарного неврита проводят аналогичное лечение, исключая антибиотики. Дополнительно требуется дезинтоксикация организма: прием раствора этилового спирта 30% (сначала 90-100 мл, затем по 50 мл каждые 2 часа).

Неврит зрительного нерва нельзя оставлять без внимания. Любые воспаления в зрительной системе без лечения могут привести к слепоте, поэтому при первых признаках неврита нужно срочно обратиться к терапевту или офтальмологу.